טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
שם פרטי, שם משפחה
ימולא על ידי הפקח
תאריך של היום
שם הבעלים / מנהל / מיופה כוח
מספר תעודת זהות של הבעלים / מנהל / מיופה כוח
שם פרטי, שם משפחה של הפקח