הקצאת מקום חנייה בסמוך למקום מגורים

פרטי המבקש:

הצהרה

הריני מצהיר כי הנני מתגורר בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהו ואין ברשותי מקום חניה פרטי. המקום הנ"ל משמש אותי בלבד ולא את בני משפחתי. הנני מתחייב לחנות במקום שהוקצה עבורי ולא במקום אחר ברחוב. הנני מתחייב להודיע לכם על כל שינוי בשימוש במקום שהוקצע לי (החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי במצב בריאותי וכיוצב'). במידה ולא אזדקק למקום החנייה אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מיד.