לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדקלמן:
הנני עושה תצהיר זה, לביסוס הבקשה לקבל רשיון עסק לעסק האמור, במסלול אישור על יסוד תצהיר - לעניין כבאות, בהתאם לסעיף 6(ג) לחוק רישוי עסקים, ובהתאם לסוג העסק, שטחו ומגבלות נוספות שנקבעו בצו רישוי עסקים
קראתי והבנתי את הוראות ותנאי המפרט בהתייחס לדרישות סידורי בטיחות האש לצורך קיום הדינים הנוגעים לכבאות, וכן את ההוראות אליהן מפנה המפרט (בתצהיר זה: דרישות המפרט)
ביצעתי בעסק את כל דרישות המפרט
קיבלתי את כל האישורים הנדרשים בהתאם למפרט.
ידוע לי שמחובתי להבטיח כי דרישות המפרט יתקיימו בעסק בכל עת
ידוע לי שאני נדרש/ת להחזיק בבית העסק תיק מסמכים, בו יהיו תצהירי זה, כל האישורים הנדרשים בהתאם למפרט, ומסמכים נוספים כאמור בתצהיר זה (בתצהיר זה: תיק המסמכים.) ידוע לי שאני נדרש/ת להציג את תיק המסמכים, בכל עת, בפני נציג רשות הכבאות וההצלה.
העדר סייג לאישור העסק על יסוד תצהיר – בשלוש השנים שקדמו להגשת בקשתי, במסגרתה מוגש תצהירי זה – לא בוטל רשיון או היתר שניתן לעסק, בשל אחת או יותר מהנסיבות הבאות: א. הוגשו תצהיר או מסמכים כוזבים; ב. הופר או חדל להתקיים תנאי, מהתנאים שהותנו על ידי רשות הרישוי ו/או רשות הכבאות וההצלה; ג. חלו בעסק שינויים מהותיים מהמצב שהוצג במסמכים שהוגשו על ידי לרשות הרישוי
ידוע ומובן לי שמי שביודעין מוסר תצהיר שקר, לפני מי שהוסמך לקבל את התצהיר, דינו - מאסר שלוש שנים.
ידוע לי כי מבלי לפגוע בהוראות כל דין, מסירת תצהיר שקרי או אי קיום דרישות המפרט בעסק בכל עת, תביא לביטול רשיון העסק, בכפוף לשימוע, ויפגעו ביכולתי להגיש תצהיר דומה בעתיד.
אישור עו"ד
המוכר/ת לי באופן אישי / אשר הזדהה/תה בפני באמצעות תעודת זהות, ולאחר שהזהרתיה/ו כי עליה/ו להצהיר את האמת כולה ואת האמת בלבד, וכי ת/יהיה צפוי/ה לכל העונשים הקבועים בחוק אם לא ת/יעשה כן, אישר/ה את נכונות הצהרתה/ו דלעיל וחתם/מה עליה בפני.
תפריט