טופס הפנייה לתכנית ניצוץ

תכנית נוצץ נוער צעירים וצבא

תכנית ניצוץ - נוער, צעירים וצבא

טופס הפנייה לתכנית ניצוץ לקידום חיילים ומלש"בים

תאריך הפנייה (חובה)

שם הגורם המפנה (חובה)

טלפון הגורם המפנה (חובה)

שם המלש"ב / החייל (חובה)

שם פרטי + שם משפחה

תאריך לידה (חובה)

מספר ת"ז (חובה)

יש להקליד 9 ספרות

כתובת מלאה (חובה)

רחוב, מספר, עיר

ארץ לידה (חובה)

מספר טלפון בבית (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

שם האב (חובה)

שם האם (חובה)

מספר אחים (חובה)

האם המשפחה מוכרת ברווחה (חובה)

כן לא

שם עו"ס משפחה

מסגרת (חובה)

לימודית צבאית תעסוקתית

האם טופל/ה או מטופל/ת במסגרת כלשהיא? (חובה)

ביה"ס / ביטוח לאומי / פגיעות מיניות / פרטי / אחר

סיבות ההפנייה (חובה)

נא לפרט

מהי מידת המוטיבציה של המועמד/ת? (חובה)

נא לפרט

האום הוא/היא מעוניין/נת להתגייס? (חובה)

כן לא

לאיזה חיל / תפקיד? (חובה)

מה הקשיים שניצפים? (חובה)

מידע רלוונטי נוסף? (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

בברכה, צוות התכנית

מהרטו ווסה - עו"ס רכז התוכנית ומלווה חיילים

אילנית אספה - עו"ס מלווה מלש"בים בתוכנית